申请书示范文本
广西壮族自治区
安全评价机构乙级资质
申 请 表
（填写式样）
申请机构： 广西XX安全评价公司 （盖章）
填表日期： XXXX年X 月X 日
广西壮族自治区安全生产监督管理局
填 报 说 明
1、申报机构应如实填报，内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。
2、采用电脑打印填表，签字之处应由签字人签名，一式两份并附软盘。
3、无论其所申报的业务范围是否相同，安全评价机构甲乙级资质不得重复申报，同一家安全评价机构只能获取一个级别的安全评价资质。
4、申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。
5、表中安全评价人员为取得国家或自治区《安全评价人员资格证书》的人员。
6、安全评价人员相关基础专业按照国家安监局的《甲级资质安全评价人员相关基础专业对照表》确定。
安全评价业务范围分类
依据《国民经济行业分类》（GB4757-2002）划分安全评价业务范围。
一类：
1、煤炭开采和洗选业
2、金属、非金属矿及其他矿采选业
3、陆上石油和天然气开采业，管道运输业
4、石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，燃气生产及供应业，炼焦业
5、烟花爆竹制造业
6、房屋和土木工程建筑业，仓储业
7、水利工程、水力发电业
8、火力发电，热力的生产和供应业
二、类：
9、黑色、有色金属冶炼及压炼加工业
10、铁路、城市轨道交通运输业，道路运输业，航空运输业，水上运输业
11、公众聚集场所
12、金属制品业，非金属矿物制品业
13、通用设备、专用设备及交通运输设备制造业，电气机械及器材制造业，仪器仪表及文化、办公用机械制造业，通信设备、计算机及其他电子设备制造业，邮政、电信和其他信息传输服务业
14、食品、农副食品、饮料加工业，烟草制品业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品业
15、木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业，造纸及纸制品业，家具制造业，印刷业和记录媒介的复制及文教体育用品制造业，工艺品及其他制造业
16、水的生产和供应业
17、废弃资源和废旧材料回收加工业
注：1、公众聚集场所包括住宿业、餐饮业、体育场馆、公共娱乐旅游场所及设施、文化艺术表演场馆及图书馆、档案馆、博物馆等；
2、民用爆破器材、武器弹药制造业和核电的资质管理按照国家有关规定执行。
声 明
本机构自愿申请从事安全评价活动，认真履行《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》等有关法律法规规定的权利、义务和责任。
本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家局和自治区对于资质申报的相关要求进行了准备，基本达到了安全评价机构乙级资质申报要求，愿意接受对本机构申报乙级资质核查及审查。
本机构安全评价人员符合国家有关从业规定；提交的乙级资质申报材料是真实的、准确的；如能获取资质，将严格按照有关的法律法规和技术规范开展安全评价，遵守执业准则和行业自律规则，遵守职业道德，自觉接受各级安全生产监督管理部门的监督管理，并对作出的安全评价报告承担法律责任。
法定代表人：（签名）
（机构盖章）
年 月 日
安全评价机构基本情况
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名称
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XX安全评价公司
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注册地址
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广西桂林市XX路XX号
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办公地址
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广西桂林市XX路XX号
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法定代表人
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张三
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联系人
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张三
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电 话
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0773－XXXXX
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传 真
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0773－XXXXX
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邮政编码
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XXXXX
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E-Mail
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法人执照（证书）编号
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XXXXX
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注册资金（开办费）（万元）
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XXX
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安全评价人员数量
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XX
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业务范围
（编号）
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一类：
二类：
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机构简况：
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安全评价人员情况汇总表
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安全评价部门负责人情况
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姓 名
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职 务
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职 称
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所学专业
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从事安全生产
相关工作时间
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安全评价人员
资格证书编号
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以上所列人员下表不再填写
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安
全
评
价
人
员
情
况
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姓 名
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职 务
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职 称
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所学专业
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从事安全生产
相关工作时间
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安全评价人员
资格证书编号
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注：具有《安全评价人员资格证书》人员应全部填写 （可另附页）
安全评价人员简历表
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姓 名
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李四
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性别
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男
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出生日期
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1980年1月
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现住址
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广西桂林市XX路XX号
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电话
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0771-XXXXX
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手 机
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13XXXXXX
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E-Mail
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毕业院校
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XX大学XX学院
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毕业时间
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2000年
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所学专业
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工商管理
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最终学历
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本科
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身份证号
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45XXXXXXXX
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安全评价人员资格证书编号
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XXX
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学习及工作简历：
签字：
年 月 日
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人事（档案）管理部门（盖章）
年 月 日
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注：1.具有《安全评价人员资格证书》的人员应全部填写；
2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；
3.工作简历主要指从事安全生产相关工作简历。
技术专家情况汇总
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姓 名
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性别
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年龄
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职 称
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所学专业
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从事专业
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从事专业时间
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（可另附页）
工作设施、设备目录
（可另附页）
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所在县（区）级安全生产监督部门意见：
（盖章）
年 月 日
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市安全生产监督管理局审查决定意见：
年 月 日
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乙级资质证书编号：
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批准业务范围（代码）：
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乙级安全生产检测检验机构资质认定
操作规范
审批单位：桂林市安全生产监督管理局
一、审批项目名称、性质
（一）名称：乙级安全生产检测检验机构资质认定
（二）性质：行政许可事项
二、设定依据
根据2014年8月31日第十二届全国人民代表大会常务委员会关于修改《中华人民共和国安全生产法》的决定修正，自2014年12月1日起施行《中华人民共和国安全生产法》第六十九条：承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的资质条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责；2006年9月30日广西壮族自治区人大常委会第86号公布，自2007年1月1日起施行的《广西壮族自治区安全生产条例》第二十九条：安全评价、培训、咨询、检测检验等安全生产中介服务机构，应当按照法律法规的规定取得相应的资质，并在资质证书核定的业务范围内从事安全生产中介服务活动。
三、实施权限和实施主体
根据《安全生产检测检验机构管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第12号）第五条规定：安全监管总局指导、协调、监督全国安全生产检测检验工作和检测检验机构资质管理工作；负责甲级检测检验机构的资质认定和监督检查。省、自治区、直辖市安全生产监督管理部门指导、协调、监督本行政区域内安全生产检测检验工作；负责本行政区域内乙级非煤矿检测检验机构的资质认定和监督检查。省级煤矿安全监察机构指导、协调、监督所辖区域内煤矿安全生产检测检验工作；负责所辖区域内乙级煤矿检测检验机构资质的认定和监督检查。
2015年自治区安监局以《广西壮族自治区安全生产监督管理局关于调整保留、下放、取消行政审批事项目录的通知》（桂安监管法规〔2015〕4号）文委托下放，规定由设区市安全生产监督管理局负责本辖区内级安全评价机构资质认定。
四、审批条件
根据《安全生产检测检验机构管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第12号）第六条规定，安全生产咨询机构取得资质认定，应当具备下列条件：
（一）具有独立法人资格，100万元以上注册资金；有安全咨询服务的经营范围；有与申请业务相适应的办公处所和设施；
（二）有8名以上取得技术职称或安全管理资格的技术人员（退休返聘人员不计在内），且全部己与单位签订了劳动合同和依法办理了社会保险；
（三）内部设置有开展安全咨询服务必需的组织机构，且有3名以上对应行业相应基础专业的专职人员，其中技术负责人具有高级技术职称或注册安全工程师资格；
（四）单位主要负责人和技术负责人在企业生产管理或技术岗位上工作6年以上，具有高级专业技术职称或注册安全工程师资格，并经安全生产管理培训考核合格；
（五）有1名以上取得职业安全健康管理体系内审员资格的专职人员；
（六）有健全的机构章程、管理制度、业务相应的技术资料和质量管理体系。
（备注：检测检验机构在资质有效期内提出增项申请，按此执行）
五、实施对象和范围
桂林市行政区域申请乙级安全生产检测检验机构资质的单位。
六、申请材料
(一) 资质申请书；
(二) 营业执照或事业单位登记证（复印件）；
(三) 单位办公处所房产证或租赁合同（复印件）；
(四) 单位法定代表人资格证书（复印件）；
(五) 载明姓名、性别、年龄、学历、专业、职称和职业资格的人员花名册；
(六) 经劳动部门鉴证的人员劳动合同、聘任书和社会保险交费清单（复印件）；
(七) 人员学历、职称和职业资格证书（复印件）；
(八) 主要负责人及技术负责人培训合格证复印件（复印件）；
(九) 开展业务必需的设备、仪器、工具清单；
（十）机构章程、管理制度、技术资料目录和质量保证体系文件。
七、办结时限
（一）法定办结时限：20个工作日
（二）承诺办结时限：15个工作日
八、审批数量
无数量限制。
九、收费项目、标准及其依据
不收费
十、咨询、投诉电话
咨询电话：0773—5809582
投诉电话：0773—2100222
十一、办理地点
市政务服务中心安监局窗口
十二、办理时间
周一至周五上午9:00－12:00,下午13:30-16:30
乙级安全生产检测检验机构资质认定
审批流程图
乙级安全生产检测检验机构资质变更
操作规范
审批单位：桂林市安全生产监督管理局
一、审批项目名称、性质
（一）名称：乙级安全生产检测检验机构资质变更
（二）性质：行政许可事项
二、设定依据
三、实施权限和实施主体
桂林市安全生产监督管理局
四、审批条件
依据标准、主要负责人、授权签字人及授权签字事项、机构名称、地址、法定代表人、隶属关系等。
五、实施对象和范围
桂林市行政区域内取得乙级安全评价机构资质的单位。
六、申请材料
1.《变更申请书》
2.安全评价机构资质证书正、副本。
3.变更后的企业法人营业执照正、副本复印件。
5.其他材料
七、办结时限
（一）法定办结时限：20个工作日
（二）承诺办结时限：5个工作日
八、审批数量
无数量限制。
九、收费项目、标准及其依据
不收费
十、咨询、投诉电话
咨询电话：0773—5809582
投诉电话：0773—2100222
十一、办理地点
市政务服务中心安监局窗口
十二、办理时间
周一至周五上午9:00－12:00,下午13:30-16:30
乙级安全生产检测检验机构资质变更审批流程图
安全生产检测检验机构资质认定
申 请 书（填写式样）
申请机构： 广西XXX安全检测公司
申请级别： 乙级
申请日期： XXXX年X月X日
国家安全生产监督管理总局制
申 请 须 知
1.本申请书用计算机打印，签名之处由签名人签字。
2.本申请书有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页共 页。
3.本申请书所选“□”内打“√”。
4.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章有效。
5.本申请书适用于初次认定、增项认定、变更认定、换证认定的申请。
6.本申请书一式二份（一份存受理机关，一份存技术服务机构），并提供电子版本。
7.本申请书中的租用设备是指由申请机构的人员进行操作并对租用的设备进行维护，能控制其校准状态。对于申请机构与设备出租机构是合作关系的情况应属于分包。
8.技术服务机构：中国安全生产科学研究院
联系地址：北京市朝阳区惠新西街17号
邮政编码：100029
电 话：010-64941131、64941327、64941282
010-64955274、64812560
传 真：010-64955274、64812560
电子信箱：aqjy@chinasafety.ac.cn
网 址：www.chinasafety.ac.cn
一、申请机构概况
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名称
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广西XX公司
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地址
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广西XX市XX路XX号
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邮政编码
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XXXXXX
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传真电话
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XXXX-XXXXXX
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电子信箱
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网址
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联系人
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张三
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职务
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XX
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固定电话
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XXXX=XXXXXX
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移动电话
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13XXXXXXXXX
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主持工作负责人
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李四
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职务
|
XX
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固定电话
|
XXXX=XXXXXX
|
移动电话
|
13XXXXXXXXX
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法定代表人
|
王五
|
职务
|
XX
|
|
固定电话
|
XXXX=XXXXXX
|
移动电话
|
13XXXXXXXXX
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主管单位名称
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法人执照(证书)编号/组织机构代码
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注册资金（万元）
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初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期
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二、申请类型及证书状况
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□初次
□增项（原证书号： 有效期至： ）
□变更（原证书号： 有效期至： ）
□换证（原证书号： 有效期至： ）
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三、申请机构基本信息
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申请机构设备设施特点：
□固定 □离开固定设施的现场 □临时 □可移动
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申请机构参加能力验证计划情况：
最近3年内参加能力验证计划共 次，参加检测检验机构间比对共 次。
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申请机构人员及设备设施：
申请机构始建于 年，现有在编人员 名，其中专业技术人员 名（高级职称 名，中级职称 名，注册安全工程师 名）。主要仪器设备 台（套），主要设施 台（套），仪器设备设施原值 万元。
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申请机构技术能力：申请的检测检验领域为：
申请的检测检验能力范围：产品/产品类别 项
申请批准的授权签字人： （名）
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申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历：
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四、申请机构特殊信息
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对检测检验分包项目的说明（若有请填写）：
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对检测检验租用设备的说明（若有请填写）：
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申请机构已取得国家重点实验室或其他检测检验资质情况（若有请填写）：
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申请机构多场所情况的说明（若有请填写）：
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五、申请书附表
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附表1：申请的检测检验能力范围 共 页
附表2：申请批准的授权签字人一览表 共 页
附表2.1：授权签字人申请表 共 页
附表3：申请机构在编人员一览表 共 页
附表4：仪器设备设施一览表 共 页
附表5：仪器设备/标准物质配置表 共 页
附表6：参加能力验证/检测检验机构间比对一览表 共 页
附表7：检测检验能力变更申请表（需要时填报） 共 页
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六、随申请书提交的有关资料
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1.营业执照(没有变化时，仅在初次申请和换证申请时提供)
2.组织机构框图
3.平面图
4.现行有效的质量手册和程序文件（初次申请时，并提供最近一次内审和管理评审记录）
5.典型项目的检测检验报告
6.计量认证合格证书
7.申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历证明
8.在编人员的技术职称、注册安全工程师证明
9.技术负责人从事与安全生产相关的检测检验工作经历证明
10.其他资料（如分包单位的资质证明、租用设备协议、已取得国家重点实验室或其他检测检验资质的证明等）（若有请提供） □有 □无
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七、申请单位声明
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1.本机构自愿申请安全生产检测检验机构资质认定；
2.本机构同意遵守国家相关法律、法规和国家安全生产监督管理总局对安全生产检测检验机构的管理规定；
3.本机构愿意提供资质认定评审所需的任何信息和资料，并为资质认定评审工作提供方便；
4.不论资质认定评审结果如何，本机构保证均按规定向国家安全生产监督管理总局指定的资质认定技术服务机构交付有关的技术服务费用；
5.本机构保证本申请书所填写信息均真实、准确。
申请机构法定代表人（签名）: 日 期：
申请单位（盖章）：
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八、安全生产监管部门、煤矿安全监察机构受理或推荐意见
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经办人（签名）：
负责人（签名）：
日 期：
安全生产监管部门、煤矿安全监察机构（盖章）：
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安全咨询机构资质认定操作规范
审批单位：桂林市安全生产管理监督局
一、审批项目名称、性质
（一）名称：安全生产中介机构安全评价、安全咨询、安全检测检验机构资质认定—安全咨询机构资质认定
（二）性质：行政许可事项
二、设定依据
2006年9月30日广西壮族自治区人大常委会第86号公布，自2007年1月1日起施行的《广西壮族自治区安全生产条例》第二十九条：安全评价、培训、咨询、检测检验等安全生产中介服务机构，应当按照法律法规的规定取得相应的资质，并在资质证书核定的业务范围内从事安全生产中介服务活动。
2015年自治区安监局以《广西壮族自治区安全生产监督管理局关于调整保留、下放、取消行政审批事项目录的通知》（桂安监管法规〔2015〕4号）文委托下放，规定由设区市安全生产监督管理局负责本辖区内级安全评价机构资质认定。
三、实施权限和实施主体
桂林市安全生产监督管理局
四、审批条件
（一）具有独立法人资格，100万元以上注册资金；有安全咨询服务的经营范围；有与申请业务相适应的办公处所和设施；
（二）有8名以上取得技术职称或安全管理资格的技术人员（退休返聘人员不计在内），且全部己与单位签订了劳动合同和依法办理了社会保险；
（三）内部设置有开展安全咨询服务必需的组织机构，且有3名以上对应行业相应基础专业的专职人员，其中技术负责人具有高级技术职称或注册安全工程师资格；
（四）单位主要负责人和技术负责人在企业生产管理或技术岗位上工作6年以上，具有高级专业技术职称或注册安全工程师资格，并经安全生产管理培训考核合格；
（五）有1名以上取得职业安全健康管理体系内审员资格的专职人员；
（六）有健全的机构章程、管理制度、业务相应的技术资料和质量管理体系。
五、实施对象和范围
桂林市行政区域内申请安全生产咨询机构的单位。
六、申请材料
(一) 安全咨询中介服务资质申请书；
(二) 营业执照或事业单位登记证（复印件）；
(三) 单位办公处所房产证或租赁合同（复印件）；
(四) 单位法定代表人资格证书（复印件）；
(五) 载明姓名、性别、年龄、学历、专业、职称和职业资格的人员花名册；
(六) 经劳动部门鉴证的人员劳动合同、聘任书和社会保险交费清单（复印件）；
(七) 人员学历、职称和职业资格证书（复印件）；
(八) 主要负责人及技术负责人培训合格证复印件（复印件）；
(九) 开展业务必需的设备、仪器、工具清单；
（十）机构章程、管理制度、技术资料目录和质量保证体系文件。
七、办结时限
（一）法定办结时限： 20日
（二）承诺办结时限： 15日
八、审批数量
无数量限制。
九、收费项目、标准及其依据
不收费
十、咨询、投诉电话
咨询电话：0773—5809582
投诉电话：0773—2100222
十一、办理地点
市政务服务中心安监局窗口
十二、办理时间
周一至周五上午9:00－12:00,下午13:30-16:30
安全生产咨询机构资质认定审批流程图
安全生产咨询机构资质变更操作规范（范例）
审批单位：桂林市安全生产监督管理局
一、审批项目名称、性质
（一）名称：安全生产咨询机构资质变更
（二）性质：行政许可事项
二、设定依据
参照《安全评价机构管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第22号）第十七条安全评价机构有下列情形之一的，应当在发生变化之日起30日内向原资质审批机关申请办理资质证书变更手续：
（一）机构分立或者合并的；
（二）机构名称或者地址发生变化的；
（三）法定代表人、技术负责人发生变化的
2015年自治区安监局以《广西壮族自治区安全生产监督管理局关于调整保留、下放、取消行政审批事项目录的通知》（桂安监管法规〔2015〕4号）文委托下放，规定由设区市安全生产监督管理局负责本辖区内级安全评价机构资质认定。
三、实施权限和实施主体
桂林市安全生产监督管理局
四、审批条件
（二）机构名称或者地址发生变化的；
（三）法定代表人、技术负责人发生变化的。
五、实施对象和范围
桂林市行政区域内取得安全生产咨询机构资质的单位。
六、申请材料
1.《变更申请书》
2.安全评价机构资质证书正、副本。
3.变更后的企业法人营业执照正、副本复印件。
4.技术负责人任命文件及相关证书。
七、办结时限
（一）法定办结时限：20个工作日
（二）承诺办结时限：5个工作日
八、审批数量
无数量限制。
九、收费项目、标准及其依据（注：请没有收费的填“不收费”）
不收费
十、咨询、投诉电话
咨询电话：0773—5809582
投诉电话：0773—2100222
十一、办理地点
市政务服务中心安监局窗口
十二、办理时间
周一至周五上午9:00－12:00,下午13:30-16:30
安全生产咨询机构资质变更
审批流程图
